【文字解读】《佳木斯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读

      按照《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》工作部署，结合我市实际，印发《佳木斯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（简称《实施办法》）。
    一、《实施办法》背景依据
　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保门诊保障问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）等法律法规及相关政策要求，制定本《实施办法》。
    二、《实施办法》目的意义
   《实施办法》通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人员门诊医疗费用的负担，实现制度更加公平更可持续。
    三、研判过程
    依据《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》内容，通过对职工个人账户及退休人员的个人账户改革进行测算，并报省医疗保障局审核同意后，分别征求了各县（市）政府、市卫健委、公安局、审计局、财政局、市场监督管理局、国家税务总局佳木斯市税务局及社会公众意见， 7月15日市政府第7次常委会议审议通过，最终形成了《实施办法》。
    四、《实施办法》主要内容
   （一）改革和个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%，2022年标准未公布前暂按2021年标准划入，划入额度为每人每月62元，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。
    (二) 提高原未建立个人账户用人单位参保人员及灵活就业人员缴费比例。为体现制度的公平性，原未建立个人账户的国有（集体）破产企业预留人员、单建统筹用人单位参保人员及灵活就业人员，已转为退休的可直接享受职工医保门诊统筹待遇，未退休的，提高缴费比例后享受职工门诊统筹待遇。按6.2%缴费的用人单位缴费比例提高至7.5%，按5.7%缴费的灵活就业人员，缴费比例提高至7%，不改变缴费类型，不建立个人账户。
   （三）合理确定门诊统筹待遇标准。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计支付标准为500元，起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，职工基本医保统筹基金年度最高支付限额为2000元。
    （四）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
    本实施办法由佳木斯市医疗局负责解释，自2023年1月1日起执行。

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